Informationen zur Affenpocken-Impfung in unserer Praxis

Liebe Patientinnen und Patienten,

hier können Sie sich das Aufklärungsmerkblatt und die Einwilligungserklärung für Ihre anstehende Affenpocken-Impfung herunterladen und bequem am PC ausfüllen. Anschließend einfach das Formular ausdrucken, an den entsprechenden Stellen unterschreiben und zu Ihrem Impftermin mitbringen.

Aufklärung und Einwilligung herunterladen für:

  Aufklärungsbogen

  Einverständniserklärung

         

Bringen Sie bitte folgende Unterlagen mit zu ihrem Impftermin in unserer Praxis:

  • Ihren Impfpass (sollten Sie keinen Impfpass besitzen, wird Ihnen ein neuer Impfpass ausgestellt)

  • Ihre Versichertenkarte

  • die vollständig ausgefüllte und an allen entsprechenden Stellen unterschriebenen Einverständniserklärung zur Affenpocken-Impfung

Hinweis: Das Aufklärungsmerkblatt muss nicht ausgefüllt und unterschrieben werden, es genügt die Bestätigung der Kenntnisnahme auf dem Einwilligungsbogen.