Informationen zur Affenpocken-Impfung in unserer Praxis

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Liebe Patientinnen und Patienten,

hier können Sie sich das Aufklärungsmerkblatt und die Einwilligungserklärung für Ihre anstehende Affenpocken-Impfung herunterladen und bequem am PC ausfüllen. Anschließend einfach das Formular ausdrucken, an den entsprechenden Stellen unterschreiben und zu Ihrem Impftermin mitbringen.

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Aufklärung und Einwilligung herunterladen für:

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  Aufklärungsbogen

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  Einverständniserklärung

         

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Bringen Sie bitte folgende Unterlagen mit zu ihrem Impftermin in unserer Praxis:

• Ihren Impfpass (sollten Sie keinen Impfpass besitzen, wird Ihnen ein neuer Impfpass ausgestellt)

• Ihre Versichertenkarte

• die vollständig ausgefüllte und an allen entsprechenden Stellen unterschriebenen Einverständniserklärung zur Affenpocken-Impfung

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Hinweis: Das Aufklärungsmerkblatt muss nicht ausgefüllt und unterschrieben werden, es genügt die Bestätigung der Kenntnisnahme auf dem Einwilligungsbogen.